riawindari

Just another WordPress.com site

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN September 2, 2011

Filed under: kesehatan — riawindari @ 2:32 pm

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN ‘YL’ UMUR 28 TAHUN

G2P1001 UK 40 MINGGU 2 HARI PRESKEP U PUKA T/H INTRA UTERI + PK I FASE AKTIF

DI RUANG BERSALIN BP RSUD WANGAYA

TANGGAL 4 MEI 2011

  1. Data Subjektif (tanggal 4Mei 2011, pukul 05.30 Wita)
  2. Identias                                                      Ibu                                                     Suami

Nama                     :                    ibu ‘YL                                                        Tn. ‘JK’

Umur                      :                    28thn                                                         30thn

Agama                    :                    Islam                                                          Islam

Suku Bangsa          :                    Bali, Indonesia                                         Bali, Indonesia

Pendidikan             :                    SMA                                                            SMA

Pekerjaan              :                    IRT                                                              Swasta

Alamat Rumah      :                    Jln. Tukad Alas Arum no 16.                  Jln. Tukad Alas Arum no 16

Telp/HP                  :                       –                                                                     –

  1. Alasan berkunjung dan keluhan utama

Ibu datang ke BP RSUD Wangaya pukul 05.30 Wita tanggal 4 Mei 2011, mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul 03.00 Wita tanggal 4 Mei 2011

  1. Riwayat persalinan ini

Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul disertai keluar lendir bercampur darah sejak pukul 03.00 Wita pada tanggal 4 Mei 2011, terdapat pengeluaran air pukul 05.00 Wita pada tanggal 4Mei 2011 dan gerakan janin masih dirasakan aktif.

  1. Riwayat kebidanan yang lalu

kehamilan

Tgl lahir/

UK

Jenis

Penolong

Bayi Komplikasi

Laktasi

Keterangan

ke-

umur anak

Persalinan

PB

BB

JK

Ibu

Bayi

pertama

18-2-2006 (5th)

40mg

spt. B

Dokter

50cm

3400gr

 p

 –

 –

6bulan

hidup

ini

  1. Riwayat kehamilan sekarang
    1. HPHT: 26 Juli 2010 (TP: 2 Mei 2011)
    2. Pemeriksaan sebelumnya

Ibu mengatakan sudah melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 8 kali di bidan dengan hasil normal. Ibu sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2kali, TT1 pada tanggal 25- 11 – 2010 dan TT2 pada tanggal 29 – 12 -2010. Ibu sudah merasakan gerakan janin sejak umur kehamilan 16 minggu dan sampai saat ini gerakan janin masih dirasakan aktif.

  1. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tanda bahaya kehamilan TW1, TW2. TW3 seperti mual muntah yang berlebihan, perdarahan, hipertensi, nyeri kepala/pusing sampai pandangan mata kabur,oedema, nyeri epigastrium dan gerakan janin tidak dirasakan.
  2. Ibu mengatakan pernah melakukan pemeriksaan USG sebanyak 1 kali di dokter pada tanggal 4 April 2011, dengan hasil:

Uk: 36-37 minggu

Placenta di fundus

Air ketuban normal

  1. Riwayat kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan ataupun penyakit menular seperti janutng. Hipertensi, DM, asthma, TBC, hepatitis B, PMS, HIV/AIDS dan tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan dan menular sperti jantung, hipertensi, DM, asthma, TBC, hepatitis B, PMS, HIV/AIDS dan tidak ada riwayat kembar dalam keluarganya.

  1. Riwayat menstruasi dan KB

Ibu mengatakan haid pertama kali umur 13 tahun. Siklus haid teratur setiap 28hari. Lama haid 5 hari, ibu ganti pembalut sebanyak 4kali, tidak pernah mengalami nyeri perut pada saat haid. Ibu mengatakan pernah menggunakan metode kontrasepsi jenis IUD selama ±5 tahun dan ibu berencana menggunakan metode kontrasepsi jenis IUD setelah melahirkan.

  1. Data biologis, psikologis, social dan spiritual
    1. Biologis

1)           Bernafas

Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas.

2)           Nutrisi

Ibu terakhir makan pukul 21.00 Wita (tgl 3 Mei 2011) dengan nasi, lauk pauk dan sayur dalam porsi sedang dan ibu minum terakhir pukul 21.00 Wita jumlah 200cc.

3)           Istirahat

Ibu mengatakan biasa tidur ±8jam/hari dan tidur siang ±1jam. Ibu mengatakan saat ini tidak bisa tidur karena sakit pada perutnya.

4)           Eliminasi

Ibu terakhir BAK pukul 05.25 Wita dan BAB pukul 08.00 wita (tgl 3 Mei 20110 dan tidak ada keluhan saat BAB/ BAK.

  1. Psikologis

Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan dan mendapat dukungan dari semua pihak keluarganya dan ibu mengatakan siap untuk melahirkan.

  1. Social

Status perkawinan sah, lamanya 6tahun. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga harmonis, dalam mengambil keputusan diambil bersama yaitu suami dan ibu sendiri. Persiapan persalinan yang sudah disiapkan seperti biaya, perlengkapan ibu dan bayi, pendamping dan transportasi

  1. Spiritual dan ritual

Setiap sembahyang ibu selalu mendoakan kesehatan ibu dan proses persalinannya lancar.

  1. Pengetahuan ibu

–        Ibu sudah mengetahui tanda-tanda persalinan

–        Ibu belum mengetahui teknik mengatasi rasa nyeri

–        Ibu belum mengetahui teknik mengedan yang benar.

  1. DATA OBJEKTIF
    1. Keadaan umum

Keadaan umum ibu     : baik

Kesadaran                     : compos mentis

Keadaan emosi            : stabil

Keadaan psikologi       : tenang

Antropometri               : BB= 82 kg , BB sebelum hamil= 70kg. TB=161cm

Tanda-tanda vital        : TD= 120/80 mmHg, N=80 x/menit, R= 20 x/menit, Suhu= 360C

  1. Pemeriksaan fisik
    1. Wajah            : tidak tampak pucat, tidak ada kelainan, tidak ada cloasma gravidarum
    2. Mata              : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sclera berwarna putih
    3. Mulut             : mukosa lembab, bibir segar, tidak ada karies
    4. Leher              : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tyroid, tidak ada bendungan vena jugularis
    5. Dada              : payudara simetris, putting susu menonjol, tampak hiperpigmentasi areola, tampak bersih, kolostrum sudah keluar dan tidak ada kelainan
    6. Abdomen

1)        Inspeksi               : pembesaran perut sesuai UK dengan arah memanjang, tampak linea nigra dan tidak ada bekas operasi

2)        Palpasi Leopold :

Leopold I       : TFU 4jari bawah px, teraba 1 bagian besar, bulat, lunak dan tidak melenting

Leopold II      : disebelah kanan teraba keras, memanjang dan ada tahanan, disebelah kiri teraba bagian kecil janin

Leopold III    : pada bagian terbawah ibu teraba bagian bulat, keras, tidak melenting dan sulit digoyangkan

Leopold IV    : divergen

  1. Genetalia dan anus

1)      Genetalia

Inspeksi : tidak ada oedema, tidak ada varices, tampak pengeluaran lendir bercampur darah

VT             : tanggal 4 Mei 2011, pukul 05.30 Wita

Vulva vagina normal, portio lunak, dilatasi 5cm, eff 60%, ketuban (-), teraba kepala, denominator UUK kanan depan, tidak ada moulase, penurunan kepala Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat, kesan panggul normal.

2)      Anus  : tidak ada haemoroid.

  1. Ekstremitas

Tangan    : tidak ada oedema, kuku jari bersih, tidak pucat, berwarna merah muda

Kaki          : simetris, tidak ada oedema dan varices, kuku jari bersih, tidak pucat dan berwarna merah muda.

  1. Pemeriksaan penunjang

Hb: 12,8 gr/DL

Protein urine: (-)

  1. ASESSMENT

G2P1001 UK 40 MINGGU 2 HARI PRESKEP U PUKA T/H INTRA UTERI + PK I FASE AKTIF

Masalah: ibu mengalami gangguan rasa nyaman

Dx potensial: tidak ada

  1. PLANNING
  2. Informasikan hasil pemeriksaan kepada pasien.
  3. Lakukan informed consent tertulis untuk persetujuan tindakan persalinan.
  4. Pantau DJJ dan his setiap 30 menit, kemajuan persalinan seperti pembukaan dan penurunan kepala serta tekanan darah setiap 4jam, suhu setiap 2 jam.
  5. Anjurkan suami untuk menemani ibu selama proses persalinan.
  6. Diskusikan dengan ibu teknik mengatasi rasa nyeri.
  7. Diskusikan dengan ibu agar tetap memenuhi nutrisinya.
  8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih bila penuh.
  9. Diskusikan dengan ibu cara meneran yang benar.
  10. Siapkan partus set, heacting set, pakaian ibu dan bayi.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama            : ibu ‘YL’

Umur            : 28 thn

Alamat          : Jln. Tukad Alas Arum no 16.

Tanggal/jam Catatan Perkembangan Paraf/Nama
4 Mei 201105.30 Wita S  :  ibu mengatakan sakit perut hilang timbulO : KU baik, kesadaran CM, TD= 120/80 mmHg, N=80 x/menit, R= 20 x/menit, Suhu= 360C, DJJ= 137 x/menit, his= 3×10’ lamanya 40’’

VT = v/v normal, portio lunak, Ø5cm, eff 60%, ketuban (-), teraba kepala, denominator UUK kanan depan, tidak ada moulase, penurunan kepala Hodge II, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat, kesan panggul normal.

A  : G2P1001 UK 40 MINGGU 2 HARI PRESKEP U PUKA T/H INTRA UTERI + PK I FASE AKTIF

P :  –  informasika hasil pemeriksaan

–      Obseravasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

S  :  ibu mengeluh ingin BAB dan ingin meneranO : KU baik, kesadaran CM, TD= 120/80 mmHg, N=80 x/menit, R= 22 x/menit, Suhu= 360C, DJJ= 144 x/menit, his= 5×10’ lamanya 45’’

VT = v/v normal, Ø10cm, ketuban (-), teraba kepala, denominator UUK kanan depan, tidak ada moulase, penurunan kepala Hodge IV, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat, kesan panggul normal.

A  : G2P1001 UK 40 MINGGU 2 HARI PRESKEP U PUKA T/H INTRA UTERI + PK II

P :  –  informasika hasil pemeriksaan kepada pasien

–      Penuhi kebutuhan hidrasi di sela-sela his

–      Anjurkan suami untuk mendampingi ibu selama proses persalinan

–      Diskusikan dengan ibu posisi yang nyaman dalam proses persalinan

–      Pimpin persalinan sesuai dengan 58 langkah APN

4 Mei 201107.00 Wita S  :  ibu senang karena bayi lahir dengan selamatO : KU baik, bayi lahir segera menangis, kulit kemerahan, gerak aktif, JK= , BBl : 3800gram, PB : 50cm, LK: 33cm, LD: 32cm, anus (+), kel (-), A-S : 8-9

A  : G2P1001 P spt B vigerous baby + PK III

P :  –  informasika hasil pemeriksaan

–      Lakukan Manajemen Aktif Kalam III (oksi, PTT, masase)

–      Penuhi kebutuhan nutrisi ibu

–      Periksa TTV (TD, N, R, Suhu)

–      Lakukan IMD

4 Mei 201107.20 Wita S  :  ibu mengatakan sakit pada perutnyaO : KU baik, plasenta lahir spontan, kontraksi uterus baik, berat ± 500gram, panjang tali pusat ± 50cm, insersi sentralis, laserasi grade II, heacting jelujur dan subkutis

A  : P2002 + PK IV + vigerous baby dengan laserasi grade II

P :  –  informasika hasil pemeriksaan kepada pasien

–      Lakukan observasi 2jam PP seperti TTV, TFU, kontraksi uterus, perdarahan, kandung kemih.

–      Bersihkan tubuh ibu

–      Kenakan pakaian bersih

–      Rapikan alat

4 Mei 201105.30 Wita S  :  ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinyaO : KU baik, kesadaran CM, TD= 120/70 mmHg, N=80 x/menit, R= 20 x/menit, Suhu= 36,30C, kontraksi uterus baik,TFU 2jari bawah pusat, kandung kemih kosong dan tidak teraba, perdarahan 50cc, keadaan perineum baik, tidak ada tanda-tanda infeksi, KU bayi bai, tangis (+), gerak (+), warna kulit kemerahan, reflek menyusui (+), menelan (+), menghisap (+), mekonium (-), BAK (-).

A  : P2002 2jam postpartum + vigerous baby dalam masa adaptasi

P :  –  informasikan hasil pemeriksaan

–  Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini

–  Berikan kie tanda bahaya nifas

–  Berikan kie tentang personal hygiene

–  Berikan kie tanda bahaya pada bayi

–  Diskusikan dengan ibu cara menyusui yang benar

–  Berikan terapi:

Ibu:

3x 500mg amoxicillin

1x200mg SF

Bayi: Caviplek drop 2x 4

–  Pindahkan ibu keruang nifas

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s